Vous retrouverez ci-dessous le formulaire CERFA, à remplir en ligne ou en version papier. Muni d’une pièce d’identité, vous le retournerez dans un commissariat de police, une brigade de gendarmerie, un consulat ou un tribunal judiciaire.

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Modèle de document

Demander un congé de proche aidant (Modèle de document)

Vérifié le 28 juillet 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Prénom Nom

Adresse personnelle

Fonction

Destinataire

Adresse du destinataire

Commune, le date

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de proche aidant

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant afin d'accompagner mon proche concerné.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date, pour une durée de durée envisagée.

Je souhaite prendre mon congé en continu / de manière fractionnée selon le calendrier prévisionnel ci-joint / sous forme de temps partiel à (Quotité)

Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Congé de proche aidant

© Direction de l'information légale et administrative

Vous pouvez réaliser une votre procuration de manière totalement dématérialisée si vous possédez la nouvelle carte d’identité, et identité numérique France Identité certifiée.

Comment faire certifier son identité numérique sur France Identité ?

1. Créer votre identité numérique France Identité sur l’application France Identité,
2. Initier une demande de certification de votre identité numérique depuis votre application France Identité,
3. Confirmer votre adresse e-mail, saisir votre code personnel, puis effectuer une lecture de votre carte d’identité en NFC. L’application génère un OR code,
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Vous pouvez désormais effectuer la demande de procuration 100% en ligne grâce au téléservice www.maprocuration.gouv.fr

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